要介護認定に不満や不服があったときはどうする?

   

母の介護保険の更新をお願いしたら、認定結果が要介護2から要支援2へ下がってしまい、担当のケアマネに使えるサービスも大きく変わってくると言われた。
状態は決して良くなってはいないし、どちらかと言えば前回よりも弱っているのに、どうしてこんな結果になってしまったんだろう。

 

要介護認定に不満や不服があったときはどうする?

 

認定結果に不満や不服があった場合、どうすればよいのでしょうか。

一番に行うことは保険者(市町村)への確認です。

本当に介護度が見合っていない場合は、

  • 主治医意見書の記載内容が本人の状態と合致していなかった
  • 訪問調査の内容が希薄だった
  • 認定審査会での判定が厳しくなった・・・

などいろいろな理由があるかもしれません。

また、ご本人やご家族が納得できなくても、説明を聞けば、実際はご本人の状態に見合った介護度だったということもあるかもしれません。 対応してくれた人が機械的な返答しかしてくれなかったりすると、ますます納得できなくなることもあるかと思いますが、保険者の説明で納得できれば、認定期間内はその介護度で過ごすことになります。

 

しかしここで納得できなければ「不服申し立て」という制度があります。

これは都道府県の「介護保険審査会」に審査を請求します。 これは認定結果を受け取って60日以内に申請する必要があり、結果が出るまでには3~6ヶ月、長くて1年の時間がかかります。

もしくは、状態が変化したと判断した際に行うという本来の目的とは違ってきますが、一番多く行われているのは「区分変更申請」です。(要支援から変更申請を行う場合は「要介護認定の申請」となります。)
これはいつでも申請することができ、結果も通常の認定と同じく30日以内に出ます。

 

認定結果に不服や不満がある場合は、まず、どうしてその介護度となったのかがわかる資料などを見せてもらったり、出来る限り詳しく市町村に説明を求めましょう。

 

「介護度が下がった」は結構ある(ケアマネの経験談)

 

希望の介護度が取れなかったという話は結構聞きます。

「介護度は変わらないか重くなると言われたのに、実際の認定結果は下がっていた」
「デイサービスの利用だけでは気付かなかったけど、ショートステイを利用しようとしたら、今の介護度では使えなくなったと言われた」。

またそれとは逆に「介護度が要介護3から5に上がってしまった。そんなに状態も悪くなっていないし、これでは施設の料金まで上がってしまう」といったこともあると思います。

認定結果の不満は様々です。
介護度が上がった場合はまだしも、下がると利用できなくなるサービスが出てくることもある為、ご本人にとって、見合っていない認定結果は直で生活に関わることです。

ですが、中にはそれまでのサービスを使い過ぎていたということも実際あります。
これは見合った介護度ではない、つまり事実よりも重い介護度になっていたことによって、そういった現象が起こるのだと思います。

一番は認定審査会で適正な介護度が認定されることが望ましいのですが、やはり人が行なっていることなので、仕方ないのかもしれません。

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